Allo Sportello Unico del Comune di:

OGGETTO: L.R. 1/2018, art. 12; DGR 975/2021, Allegato A, Art. 15 - trasmissione della documentazione relativa a violazioni della parte II del DPR 380/2001.


Provincia:
Comune
Indirizzo
Estremi catastali
Le Opere eseguite:
consistenti in:

Il dichiarante firma il presente documento: NB. questo periodo non visibile nella PDF generato
in forma autografa.
in forma digitale.

Il sottoscritto

Nome e Cognome
Codice Fiscale
Luogo di nascita data di nascita
Residente nel Comune di Prov. C.A.P.
indirizzo:
Tel.:
e-mail:
PEC:

non essendo in possesso di un proprio indirizzo PEC o per mia necessità, nel campo PEC(sopra), si riporta il domicilio digitale della seguente persona, che autorizzo per l’invio del presente documento ed a cui potete far riferimento per eventuali comunicazioni che sono destinate a me:
Sig./Sig.ra
Rintracciabile anche tramite telefono:
oppure alla e-mail:

in qualità di:

ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dagli artt. 65 e 93 del D.P.R. 06.06.2001, n°380,

TRASMETTE

a codesta Struttura Regionale la seguente documentazione prevista dall’art. 15 della DGR 975/2021, relativa alla:

  NB. campo non visibile nella PDF generato

verifica delle opere, da cui risulta la conformità delle stesse alle norme tecniche vigenti al momento della loro esecuzione o alle norme tecniche attualmente vigenti, allegando il certificato di collaudo statico o la dichiarazione di regolare esecuzione.

E, si

CONFERISCE

l’incarico di eseguire le attività previste dalla DGR 975/2021, Allegato A, art. 15, commi 2 e 6, ai seguenti soggetti:

TECNICO VERIFICATORE:

Cognome e Nome
Codice Fiscale
Iscritto al   Prov.     n. iscr.  
Residente in   Prov     C.A.P.  
indirizzo:
Tel.:
e-mail:
PEC:

Si conferisce l'incarico al seguente collaudatore: NB. questo periodo non visibile nella PDF generato

DICHIARA

  • che le opere sono state eseguite in totale assenza di progetto;
  • che le opere di cui trattasi sono state realizzate da
  • che le opere di cui trattasi sono state realizzate nell'anno

    •   NB. campo non visibile

  • che il tecnico verificatore sopra indicato non è intervenuto nella realizzazione delle opere di cui trattasi e che il presente incarico riguarda esclusivamente:
    • le attività di verifica;
  • di essere consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 DPR 28.12.2000 n. 445), pertanto
    PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO ED A TAL FINE DICHIARA, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR N. 445/00, QUANTO SEGUE:


    MARCA DA BOLLO


    Fotografa la marca da bollo che siano ben leggibili dati riportati il e clicca sul pulsante sfoglia per caricarla.

    Dichiara inoltre che l'originale della Marca da Bollo, è coservata presso il proprio studio e non è stata utilizzata e/non sarà riutilizzata per altri procedimenti

ALLEGA

❎ Asseverazione del verificatore strutturale
❎ Ricevuta di versamento contributo istruttorio, di cui all’art. 14 della L.R. 1/18 (euro 500);
❎ elaborati di verifica firmati digitalmente:
❎ Dettagliata relazione tecnico-illustrativa;
❎ Corografia e planimetria atti a bene individuare l’esatta ubicazione dell’intervento;
❎ Dettagliata documentazione fotografica delle opere oggetto di verifica, in unico file con i punti di presa riportati in planimetria
❎
❎ Relazione sui risultati delle indagini sui materiali;
❎ Relazione sulla valutazione della sicurezza, recante la chiara indicazione della normativa utilizzata per le verifiche;
❎ Relazione di calcolo delle strutture esistenti;
Relazione geotecnica e sulle fondazioni (se necessaria in relazione alle opere da verificare);
Relazione geologica (se necessaria in relazione alle opere da verificare).
certificato di collaudo o dichiarazione di regolare esecuzione (in caso di opere conformi alle norme tecniche);
elaborati di progetto (se sono previsti interventi finalizzati a conseguire la conformità alle norme tecniche):
Relazione illustrativa;
Relazione di calcolo;
Disegni dei particolari esecutivi delle strutture;
Relazione sui materiali;
Relazione geologica;
Relazione geotecnica e sulle fondazioni;
Asseverazione progettista strutturale;
Piano di manutenzione;
Nomina e accettazione del collaudatore (se necessario in relazione al tipo di intervento);
altro:

Luogo e data: ,

Non è stata selezionata alcuna modalità di firma dell’avente titolo
DOCUMENTO NON VALIDO