DECRETO DEL DIRETTORE	
DELL’AGENZIA REGIONALE SANITARIA	
	N.	34/ARS	DEL	21/04/2017		
						
Oggetto: Adozione del disciplinare tecnico regionale per l’implementazione del nuovo tracciato S.D.O. – Scheda di dimissione ospedaliera – in attuazione della DGR n. 337 del 10 aprile 2017.	

IL DIRETTORE
 DELL’AGENZIA REGIONALE SANITARIA	
- . - . -
(omissis)

- D E C R E T A -

1.	di adottare il disciplinare tecnico di riferimento regionale per l’implementazione del nuovo tracciato della SDO – Scheda di dimissione ospedaliera - nel testo di cui al documento allegato 1, che costituisce parte integrale e sostanziale del presente atto;
2.	di disporre che il disciplinare tecnico di cui sopra sia adottato dagli Enti del SSR e dalle strutture private di ricovero ospedaliero al fine di darvi attuazione;
3.	di stabilire che con nota del Direttore ARS saranno comunicate le specifiche funzionali delle SDO e tutte le eventuali successive variazioni e integrazioni, in coerenza con le indicazioni nazionali e regionali;
4.	di trasmettere copia del presente atto a tutti gli operatori interessati, pubblici e privati affinché sia data la massima diffusione;
5.	di disporre la pubblicazione del presente provvedimento sul sito istituzionale dell’ARS Marche (www.ars.marche.it).

IL DIRETTORE DELL’AGENZIA REGIONALE SANITARIA  
         Prof. Francesco Di Stanislao

- ALLEGATI -

1. Disciplinare tecnico per la gestione del flusso informativo SDO – Scheda di Dimissione Ospedaliera

Allegato 1 

Disciplinare tecnico per la gestione del flusso informativo SDO 
(Scheda di Dimissione Ospedaliera)

Informazioni funzionali relative ai tracciati
Tracciati

Gli Enti del SSR inviano i dati del flusso SDO esclusivamente in modalità elettronica, in due tracciati distinti, di seguito indicati:
TRACCIATO A – che contiene le informazioni di carattere anagrafico;
TRACCIATO B – che contiene le informazioni relative al ricovero.
I dati anagrafici e sanitari sono, quindi, archiviati separatamente e i dati sanitari sono trattati con tecniche crittografiche. 

Assunzioni di base

1.	L’invio dei file viene effettuato tramite  un tracciato XML.
Per “XML” si intende il linguaggio di markup aperto e basato su testo che fornisce informazioni di tipo strutturale e semantico relative ai dati veri e propri. Acronimo di “eXtensible Markup Language” metalinguaggio creato e gestito dal World Wide Web Consortium (W3C).

2.	Per ogni tracciato XML, è fornito il relativo schema XSD di convalida a cui far riferimento.
L’XSD è il linguaggio che specifica le caratteristiche del tipo di documento attraverso una serie di "regole grammaticali". In particolare, definisce l'insieme degli elementi del documento XML, le relazioni gerarchiche tra gli elementi, l'ordine di comparsa nel documento XML e quali elementi e attributi sono opzionali o meno.

Ulteriori assunzioni di base che riguardano i singoli tracciati sono enunciate nella descrizione dei tracciati stessi.

Tempi e modalità di  invio

L’invio avviene mensilmente, entro i termini che saranno riportati nelle specifiche funzionali.

Gli Enti del SSR devono obbligatoriamente inviare i tracciati relativi ai dimessi delle proprie strutture attraverso l’applicativo regionale di Gestione e Accoglienza Flussi (GAF). L’ASUR provvede inoltre all’invio dei tracciati relativi ai dimessi delle strutture private accreditate.

Le informazioni relative al TRACCIATO A e al TRACCIATO B sono trasmesse dagli Enti del SSR alla Regione Marche a decorrere dal 31/10/2017, che a sua volta provvede alle necessarie verifiche sulla completezza e qualità delle informazioni trasmesse.
Dal 1° gennaio 2018 il conferimento dei suddetti dati è ricompreso fra gli adempimenti cui sono tenute le Regioni per l'accesso al finanziamento integrativo a carico dello Stato, ai sensi dell'Intesa sancita dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano il 23 marzo 2005.

Descrizione funzionale dei tracciati record
Formato dei file
I file da inviare alla Regione Marche sono in formato XML, in base alle caratteristiche dei file XSD. I file che non rispettano le caratteristiche del XSD saranno scartati dal sistema.

Standard tecnologici per la predisposizione dei dati
L'utente deve provvedere alla creazione e alla predisposizione di documenti conformi alle specifiche dell'Extensible Markup Language (XML) 1.0 (raccomandazione W3C 10 febbraio 1998).

Struttura XML per il tracciato TRACCIATO A – Informazioni Anagrafiche
Il tracciato “TRACCIATO A – Informazioni Anagrafiche” comprende le informazioni di carattere anagrafico che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente.
Di seguito viene riportato il tracciato record “TRACCIATO A – Informazioni Anagrafiche”.

Nodo di riferimento	Campo
	Breve descrizione	
Informazioni Anagrafiche	Codice istituto di cura (CHIAVE DEL RECORD)	Indica l’istituto di cura pubblico o privato	
	Numero progressivo della scheda SDO (CHIAVE DEL RECORD)	Il numero progressivo della scheda corrisponde al numero identificativo della cartella clinica	
	Numero progressivo scheda SDO della puerpera	Il numero progressivo della scheda corrisponde al numero identificativo della cartella clinica della scheda SDO della madre relativa al parto.	
	Sesso	Sesso del paziente	
	Data di nascita	Data di nascita del paziente	
	Comune di nascita	Comune di nascita del paziente o, nel caso di paziente nato all’estero, Stato estero di nascita.	
	Livello di istruzione	Titolo di studio del paziente al momento del ricovero	
	Stato civile	Stato civile del paziente al momento del ricovero	
	Comune di residenza	Comune nella cui anagrafe (Anagrafe della Popolazione Residente) è iscritto il paziente o, nel caso di paziente residente all’estero, Stato estero di residenza, al momento del ricovero	
	Cittadinanza	Cittadinanza del paziente al momento del ricovero	
	Codice identificativo del paziente	Codice identificativo del paziente al momento del ricovero	
	Regione di residenza	La regione cui appartiene il comune in cui risiede il paziente al momento del ricovero	
	ASL di residenza	ASL che comprende il comune, o la frazione di comune in cui risiede l'assistito al momento del ricovero	
	Azienda erogatrice	Codice dell’Azienda Sanitaria nel cui territorio è ubicata la struttura oppure Codice dell’Azienda Ospedaliera/INRCA	
	Cognome paziente	Cognome del paziente.	
	Nome paziente	Nome del paziente.	

Struttura XML per il tracciato TRACCIATO B – Informazioni Ricovero
Il tracciato TRACCIATO B – Informazioni Ricovero comprende le informazioni relative al ricovero ospedaliero di un paziente.
Di seguito viene riportato il tracciato record TRACCIATO B – Informazioni Ricovero. 
I nodi di riferimento, intesi come insiemi di informazioni associate all’evento, sono riportati nella seguente tabella:

Nodo di riferimento	Campo	Breve descrizione	
Informazioni Ricovero	Codice istituto di cura (CHIAVE DEL RECORD)	Indica l’istituto di cura pubblico o privato	
	Numero progressivo della scheda SDO (CHIAVE DEL RECORD)	Il numero progressivo della scheda corrisponde al numero identificativo della cartella clinica	
	Regime di ricovero	Il regime di ricovero distingue tra il "ricovero ordinario" e "ricovero diurno"	

	Data di prenotazione	La data di prenotazione esprime la data in cui la richiesta di ricovero programmato è pervenuta all'operatore addetto alla prenotazione con conseguente iscrizione del paziente nella lista di attesa.	
	Classe di priorità	Classe di priorità del ricovero programmato, come definita nell’Accordo Stato-Regioni 11 luglio 2002	
	Data di ricovero	Data di ricovero nell’istituto di cura	
	Ora di ricovero	Ora di accettazione nel reparto di ammissione; si intende l’ora in cui viene assegnato il letto al paziente.	
	Unità operativa di ammissione	L'unità operativa di ammissione individua l'unità operativa presso la quale il paziente viene ricoverato all'accettazione, anche nel caso in cui l'assistenza medica sia prevalentemente a carico di altra unità operativa.	
	Onere della degenza	Con l'onere della degenza si intende specificare il soggetto (o i soggetti) sul quale ricade l'onere di rimborsare le spese relative al ricovero.	
	Provenienza del paziente	La provenienza del paziente individua l'istituzione da cui proviene il paziente o il medico che ha proposto il ricovero.	
	Tipo di ricovero	Il tipo di ricovero, da indicare per tutti i ricoveri in regime ordinario individua i ricoveri programmati, distinguendoli dai ricoveri d'urgenza e dai ricoveri obbligatori (TSO)	
	Traumatismi o intossicazioni	Informazione che caratterizza la causa del ricovero, quando questo è causato da un trauma, da un incidente o da una intossicazione	

	Codice causa esterna	Informazione che caratterizza la causa esterna del traumatismo o dell’intossicazione quando il ricovero è causato da un trauma, da un incidente o da una intossicazione	
Trasferimenti	Data trasferimento	La variabile descrive il percorso che il paziente ha seguito durante un singolo ricovero.

Si ha un trasferimento quando il paziente viene trasferito da un posto letto assegnato a una disciplina e/o reparto  al posto letto assegnato a una disciplina e/o reparto/ struttura  diversi. (senza chiusura della SDO)	
	Ora trasferimento		
	Unità operativa trasferimento 		
Dimissione	Unità operativa di dimissione	Indica l’unità operativa presso cui è ricoverato il paziente al momento della dimissione: il campo deve essere sempre compilato, anche nel caso in cui l’unità operativa coincida con l'unità operativa di ammissione o con quella relativa all'ultimo trasferimento interno.	
	Data di dimissione o morte	Indica la data di dimissione o di decesso del paziente	
	Ora di dimissione o morte	Indica l’ora riportata nella lettera di dimissione del soggetto ricoverato oppure l’ora del decesso.	
	Modalità di dimissione	La modalità di dimissione individua la destinazione del paziente dopo essere stato dimesso dall’istituto di cura e quindi l'eventuale continuazione del percorso assistenziale in altre strutture.	
Informazioni Ricovero	Riscontro autoptico	Individua i pazienti deceduti durante il ricovero per i quali è stata effettuata l'autopsia.	
	Motivo del ricovero in regime diurno	Indica se il ricovero in regime diurno è effettuato a scopo diagnostico, chirurgico, terapeutico o riabilitativo.	

	Numero di giornate di presenza in ricovero diurno	Indica il numero complessivo di giornate in cui il paziente ha avuto accessi presso l’istituto di cura nell'arco di uno stesso ciclo assistenziale in regime diurno	
	Peso alla nascita	Indica il peso rilevato al momento della nascita e riportato nella scheda di dimissione relativa al ricovero in cui è avvenuta la nascita.	
Diagnosi principale	Diagnosi principale di dimissione	La diagnosi principale di dimissione è la condizione, identificata alla fine del ricovero come la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche.	
	Diagnosi principale di dimissione presente al ricovero	Indica se la diagnosi principale rilevata alla dimissione era presente anche al momento del ricovero, oppure se è stata individuata attraverso l’anamnesi o diagnosticata successivamente all’ammissione, ma comunque preesistente nel paziente e non insorta durante il ricovero.	
	Stadiazione condensata	Indica lo stadio della neoplasia maligna riportata come diagnosi di dimissione principale	
	Lateralità	Ove applicabile specificare se la diagnosi principale si riferisce al lato destro, sinistro o bilaterale 	
Diagnosi secondarie 	Diagnosi secondarie di dimissione	Le diagnosi secondarie di dimissione sono quelle condizioni, diverse dalla diagnosi principale, che coesistono al momento del ricovero o che si sviluppano in seguito e che influenzano l’assistenza erogata al paziente in termini di: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico.	

	Diagnosi secondarie presenti al ricovero	Indica se la diagnosi secondaria rilevata alla dimissione era presente anche al momento del ricovero, oppure se è stata individuata attraverso l’anamnesi o diagnosticata successivamente all’ammissione, ma comunque preesistente nel paziente e non insorta durante il ricovero.	
	Stadiazione condensata	Indica lo stadio della neoplasia maligna riportata come diagnosi di dimissione secondaria	
	Lateralità	Ove applicabile specificare se la diagnosi secondaria si riferisce al lato destro, sinistro o bilaterale	
Intervento principale	Intervento principale	L’intervento principale è una procedura effettuata nel corso del ricovero e individuata come quella maggiormente correlata alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quella che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe operatoria, ecc.)	
	Intervento principale esterno	Indica se l’intervento principale è stato effettuato in modalità “in service” presso un istituto di cura diverso da quella in cui è ricoverato il paziente	
	Data intervento principale	Indica la data in cui è stato eseguito l'intervento principale.	
	Ora inizio intervento principale	Ora inizio intervento principale	
	Identificativo chirurgo intervento principale	Individua il chirurgo responsabile dell’intervento principale.	
	Identificativo anestesista intervento principale	Individua l’anestesista dell’intervento principale.	
	Check list sala operatoria intervento principale	Indica se è stata compilata ed è presente in cartella clinica la check list per la sicurezza in sala operatoria	

	Lateralità	Ove applicabile specificare se l’intervento principale si riferisce al lato destro, sinistro o bilaterale	
Interventi secondario	Interventi secondari	Ulteriori procedure oltre all’intervento principale.	
	Interventi secondari esterni	Indicare se l’ulteriore procedura rispetto all’intervento principale è stata effettuata in modalità “in service” presso un istituto di cura diverso da quello in cui è ricoverato il paziente	
	Data intervento secondario	Indica la data dell’intervento secondario per ogni campo di intervento compilato.	
	Ora inizio intervento secondario	Indica l’ora di inizio dell’intervento secondario, intesa come il momento chirurgico che inizia con l’incisione	
	Identificativo chirurgo intervento secondario	Individua il chirurgo responsabile dell’intervento secondario.	
	Identificativo anestesista intervento secondario	Individua l’anestesista dell’intervento secondario.
	
	Check list sala operatoria intervento secondario	Indica se è stata compilata ed è presente in cartella clinica la check list per la sicurezza in sala operatoria	
	Lateralità	Ove applicabile specificare se l’intervento secondario si riferisce al lato destro, sinistro o bilaterale	
Informazioni Ricovero	Rilevazione del dolore	Indica se è stata effettuata almeno una rilevazione del dolore durante il ricovero	
	Pressione arteriosa sistolica	Indica  il primo valore di pressione arteriosa sistolica in millimetri di mercurio (mmHg) riportato in cartella clinica in ordine temporale dopo l’ammissione in reparto o al momento dell’accesso a pronto soccorso per i pazienti ricoverati tramite pronto soccorso	
	Creatinina serica	Indica il valore di creatinina serica in milligrammi per decilitro (mg/dL)	

	Frazione eiezione	Indica la frazione di eiezione pre-operatoria riportata in cartella clinica e rilevata nel momento più vicino possibile all’inizio dell'intervento chirurgico di by-pass aortocoronarico	
	Altra attività effettuata nell'ambito del ricovero	Indica la presenza di una particolare attività all’interno della SDO	
	Numero di organi espiantati da cadavere	Indica il numero di organi espiantati	
	Giornate di degenza ricoveri ordinari	Indica le effettive giornate trascorse durante il ricovero ordinario	
	DRG	Diagnosis Related Groups	
	Importo a carico del SSR	Importo degenza a carico del S.S.R.	
	Tariffa DRG	Importo economico secondo il tariffario in vigore	
	Tariffa aggiuntiva DRG	Importo economico da sommare alla tariffa base	
	Quota a carico dell’utente	Indica l’importo pagato dal paziente durante il ricovero	
	Esito Controllo CVPS	Indica l’esito dei controlli effettuati dal Comitato di controllo delle Prestazioni Sanitarie (CVPS)	
	Tipo Controllo CVPS	Indica la tipologia dei controlli effettuati dal Comitato di controllo delle Prestazioni Sanitarie (CVPS)	
	Importo abbattimento CVPS	Indica l’eventuale abbattimento tariffario applicato a seguito dei controlli effettuati dal Comitato di controllo delle Prestazioni Sanitarie (CVPS)	
	Valutazione multidisciplinare	Indica l'evidenza documentale di una valutazione multidisciplinare nell'ambito di un PDTA strutturato	
	Valutazione multidimensionale	Indica l’evidenza documentale di una valutazione integrata ospedale/territorio	
	Scala Barthel in ingresso	Barthel Index (BI) in Ingresso
(Scala di valutazione della disabilità)	
	Scala Barthel in uscita	Barthel Index (BI) in Uscita	

Controlli, validazione e invio file

I file in fase di acquisizione dagli Enti del SSR, verranno scartati nel caso non risultino conformi agli schemi. Per garantire la conformità con le specifiche XML richieste è necessario quindi che le strutture pubbliche e private effettuino una validazione preliminare prima di procedere con l’invio. Tale verifica può essere effettuata tramite un validatore che permette di controllare se un documento xml generato in base ad uno schema è ben formato o valido. 
Ogni singola informazione nel file, nel caso sia formattata correttamente e valida, ma nei successivi controlli non risulti coerente con le specifiche, verrà trattata secondo le diverse tipologie di errore riferite al flusso inviato:
•	Tipo “S”: i controlli XSD che applicati genereranno lo scarto completo di tutto il file inviato (Errore XSD) 
•	Tipo “G”: i controlli ETL che generano uno scarto. In questo caso sono scartati solo i singoli record e, quindi, non acquisiti nel Database regionale. 
•	Tipo “W”: i controlli ETL che genereranno un’anomalia. In questo caso il record sarà comunque acquisito dal sistema e riepilogato all’interno del file dettaglio errori. 
I controlli di tipo “G” e “W” saranno generati solo in assenza di errori di tipo “S”.
Campi chiave dei dati trasmessi
La trasmissione di ciascun evento è univocamente individuata dai seguenti campi chiave:

Tracciato Informazioni Anagrafiche
Evento	Nodo di riferimento	Campi chiave	
Informazioni Anagrafiche	Informazioni Anagrafiche 	Codice istituto di cura	
		Numero progressivo della scheda SDO	

Tracciato Informazioni Ricovero

Evento	Nodo di riferimento	Campi chiave	
Informazioni Ricovero	Informazioni Ricovero 	Codice istituto di cura	
		Numero progressivo della scheda SDO	
Modalità di elaborazione flussi

A parità di Anno, Azienda e Periodo:
•	saranno elaborati gli invii trasmessi via GAF per i quali nel corso della giornata risulti  pervenuto sia il flusso SDO anagrafico sia il flusso SDO ricoveri;
non saranno elaborati gli invii trasmessi via GAF per i quali nel corso della giornata risulti  pervenuto il solo flusso SDO anagrafico o il solo flusso SDO ricoveri.