Allegato A)

DICHIARAZIONE ANNUALE
relativa al tributo speciale per il deposito in discarica dei rifiuti solidi di cui all’art 4 della legge regionale 20 gennaio 1997, n. 15 

ANNO RIFERIMENTO:…………..
A. Impianto
Denominazione impianto:		
Tipologia:		
(specificare se trattasi di discarica o di impianto di incenerimento senza recupero di energia)	
Classificazione:		
(specificare la classificazione della discarica ai sensi del D.lgs 36/2003)	
Indirizzo:		
(Via, località, comune, Prov)	

A.1 Caratteristiche Impianto
Autorizzazione:		
(elencare tutte le autorizzazioni specificando tipologia di atto data, numero e oggetto)	
Data inizio attività		Data prevista per cessazione attività		

Solo in caso di discarica indicare:
Approvazione piano adeguamento al D.lgs 36/2003:		
(specificare data e numero)	
Lavori di adeguamento eseguiti		
(specificare in modo sintetico i lavori eseguiti)	
Lavori di adeguamento da eseguire	
(specificare i lavori e la data prevista per l’ultimazione)	
Volumi totali autorizzati dal progetto				
volumi autorizzati al netto dei materiali di copertura 				
	(m3)		
Capacità complessiva				
	(t)		
NOTA: specificare i volumi e la capacità di ogni lotto, indicando separatamente i lotti chiusi, quelli in corso di coltivazione e quelli i cui lavori sono ancora da eseguire.	
Volumi ancora non utilizzati			
	(m3)		
Capacità ancora non utilizzata			
	(t)		
NOTA: specificare la capacità e il volume residuo al 31/12 dell’anno precedente l’invio della dichiarazione. I volumi e la capacità non ancora utilizzati devono essere al netto dei materiali di copertura. Bisogna specificare chiaramente la capacità residua e il volume in riferimento ai lotti in corso di coltivazione e a quelli i cui lavori sono ancora da eseguire.

B. Proprietario 
(nel caso di più proprietari compilare i campi di seguito per ogni proprietario ed indicare le quote di proprietà)
Denominazione/Ragione sociale:		
(indicare se S.p.A, s.r.l., ecc.) 	
Quota di proprietà:		

Sede: Via/Piazza 	                                                                              n°	
Località		
Comune	                                                                          C.A.P.                   Prov.	

Codice fiscale 	                                                              Partita IVA	

C. Gestore
Denominazione/Ragione sociale:		
(indicare se S.p.A, s.r.l., ecc.) 	

Sede: Via/Piazza 	                                                                              n°	
Località		
Comune	                                                                          C.A.P.                   Prov.	

Codice fiscale 	                                                              Partita IVA	

C.1 Legale rappresentante del gestore
Cognome e nome		

Codice fiscale 	                                                              Partita IVA	

Data di nascita		Comune di nascita		
Residenza: Via/Piazza 	                                                                              n°	
Località		
Comune	                                                                          C.A.P.                   Prov.	

D. Conferimenti
Tabella 1: conferimenti di rifiuti di cui all’art. 2 della LR 15/97
Tipologie di rifiuti individuate dall’art. 2	Quantità (kg)								
	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	Misura dell’imposta (€ al kg)	coefficiente di correzione 	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	
	A	B	C	D	E=A+B+C+D	F	G	H=A*F*G	I=B*F*G	L=C*F*G	M=D*F*G	N= E*F*G	
Comma 1, lettera a)
a) rifiuti del settore minerario, lapideo e metallurgico, nonché i rifiuti inerti, esclusi quelli derivanti da operazioni di costruzione e demolizione
													
Comma 1, lettera b)
b) rifiuti inerti derivanti da operazioni di costruzione e demolizione
													
Comma 1, lettera c)
c) rifiuti speciali ammissibili al conferimento in discarica per non pericolosi													
Comma 1, lettera d)
d) rifiuti speciali ammissibili al conferimento in discarica per pericolosi													
Comma 1, lettera e)
e) i rifiuti urbani ed i rifiuti speciali assimilati con regolamento comunale agli urbani, ammissibili al conferimento in discarica per non pericolosi
													
Comma 1, lettera f)
f) i rifiuti urbani classificati pericolosi e conferiti in discarica per pericolosi.
													
Comma 2
h) scarti, rifiuti urbani stabilizzati, e sovvalli derivanti da operazioni di recupero effettuate sui rifiuti solidi urbani tramite selezione meccanica o compostaggio, svolte in impianti funzionalmente collegati alla discarica (20% dell’ammontare di cui alla lettera e)													
Comma 3
g) rifiuti smaltiti tal quali in impianti di incenerimento senza recupero di energia (20% dell’ammontare di cui alla lettera e)													
Comma 4
i) scarti, sovvalli derivanti da operazioni di recupero dei rifiuti, svolte in impianti situati nel territorio regionale, tramite selezione meccanica, compostaggio o riciclaggio, e i fanghi anche palabili (20% dell’ammontare di cui alle lettere b) e c))													

Tabella 2: conferimenti di rifiuti urbani e rifiuti speciali assimilati agli urbani con regolamento comunale che hanno usufruito della modulazione del tributo in funzione dei risultati della raccolta differenziata di cui all’art. 2 bis, comma 1 della LR 15/97.
Art. 2 comma 1
	Quantità (kg)								
	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	Misura dell’imposta (€ al kg)	coefficiente di correzione	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	
	A	B	C	D	E=A+B+C+D	F	G	H=A*F*G	I=B*F*G	L=C*F*G	M=D*F*G	N= E*F*G	
Rifiuti urbani ed i rifiuti speciali assimilati con regolamento comunale agli urbani, ammissibili al conferimento in discarica per non pericolosi che hanno usufruito della modulazione del tributo						0,014							
						0,012							
						0,010							
						0,008							
						0,006							

Tabella 3: conferimenti di rifiuti urbani e rifiuti speciali assimilati agli urbani con regolamento comunale per i quali è stata applicata l’addizionale del 20 % di cui all’art. 2 bis comma 6bis della LR 15/97.
Art. 2 comma 6 bis
	Quantità (kg)								
	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	Misura dell’imposta (€ al kg)	coefficiente di correzione	1° trimestre	2° trimestre	3° trimestre	4° trimestre	Totale	
	A	B	C	D	E=A+B+C+D	F	G	H=A*F*G	I=B*F*G	L=C*F*G	M=D*F*G	N= E*F*G	
Rifiuti urbani ed i rifiuti speciali assimilati con regolamento comunale agli urbani, ammissibili al conferimento in discarica per non pericolosi per i quali è stata applicata l’addizionale del 20 % sull’ammontare del tributo determinato nell’art. 2 comma 1 lettera e) o nell’art. 2 commi 2 e 3.						0,024							

E. Estremi dei versamenti effettuati
Trimestre	Importo pagato (€)	Estremi del pagamento	Data del versamento	
1°				
2°				
3°				
4°				
Totale				

INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali): i dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo. 

            LUOGO E DATA				                    FIRMA E TIMBRO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________                                   __________________________________________________________
      						(per esteso e leggibile) (allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità)

NOTE alla compilazione della dichiarazione annuale.
Compilazione tabelle
Per la compilazione delle tabelle previste al punto D si precisa che i quantitativi dei rifiuti urbani e dei rifiuti speciali assimilati con regolamento comunale agli urbani, ammissibili al conferimento in discarica per non pericolosi devono essere inseriti:
•	nella tabella 1 alla riga che si riferisce al comma 1 lettera e), nel caso in cui il Comune abbia raggiunto esattamente il valore di raccolta differenziata (RD) previsto dalla normativa statale (ad es. per l’anno 2009 RD uguale al 50%);
•	nella tabella 2 nel caso in cui il Comune abbia superato il valore di raccolta differenziata previsto dalla normativa statale (ad es. per l’anno 2009 RD maggiore del 50%);
•	nella tabella 3 nel caso in cui il Comune non abbia raggiunto il valore di raccolta differenziata previsto dalla normativa statale (ad es. per l’anno 2009 RD minore del 50%).

Il “coefficiente di correzione” nella colonna “G” delle tabelle di cui al punto D, è previsto dal comma 29 dell’art. 3 della Legge n. 549/95. Tale coefficiente deve essere stabilito con decreto del Ministero dell’Ambiente, di concerto con i Ministri dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato e dalla Sanità.

Invio e firma della dichiarazione
La dichiarazione è presentata all'Amministrazione provinciale competente per territorio e alla Regione Marche in duplice copia.
Gli indirizzi a cui inviare la dichiarazione presso la Regione Marche sono:
-	Regione Marche – Giunta Regionale – Servizio programmazione, bilancio e politiche comunitarie, Via Gentile da Fabriano n. 9 – 60125 Ancona.
-	Regione Marche – Giunta Regionale – Servizio ambiente e paesaggio – P.F salvaguardia, sostenibilità e cooperazione ambientale, Via Tiziano, 44 – 60125 Ancona.

La dichiarazione è sottoscritta dal legale rappresentante del succitato impianto e deve essere accompagnata da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

In caso di spedizione a mezzo di plico postale fa fede, quale data di presentazione, il timbro e data apposto dall'ufficio postale accettante.

Le dichiarazioni prive di sottoscrizione o difformi dallo schema sono da considerarsi omesse.