DICHIARAZIONE FEDERALE DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DELL’ORGANISMO DICHIARANTE
Il/La sottoscritto/a_________________________________________, nato/a a _________________________ (Prov. ___), il _________________ e residente in __________________________________________(Prov. ___), via / piazza _______________________________________ n. _______ Tel. _____________________ fax __________________ cell. ________________________ email _________________________in qualità di presidente del Comitato Regionale della Federazione __________________________________ con sede in ___________________________ via / piazza ____________________________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del DPR n. 445 / 2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445 / 2000.
DICHIARA
-	- che l’Associazione/Società sportiva _________________________ con sede in _____________________________ via / piazza __________________nr. ________Telefonico_______________ Fax ________________________ titolare del codice fiscale o partita IVA nr ______________________:
•	è affiliata ininterrottamente, da ______ anni  a questa Federazione (almeno tre anni);
•	ha svolto ininterrottamente, attività a carattere nazionale negli ultimi ________ anni (almeno tre anni);
•	per la stagione sportiva  20……/20…..…… alla data odierna risulta avere:
a)	un numero complessivo di tesserati pari a _______che  svolgono attività federale;
b)	un numero di tesserati pari a _______ appartenenti alle categorie giovanili,  che svolgono attività federale agonistica suddivisi nelle fasce di età tra gli 8 (otto) e i 18 (diciotto) anni;
•	ha conseguito inconfutabili risultati in campo nazionale, utilizzando elementi del vivaio societario;
•	svolge l’attività agonistica con la partecipazione ai seguenti campionati italiani:
-_____________________ 
-_____________________
-	- che ai sensi del regolamento federale della Federazione _________ l’attività’ sportiva a carattere agonistico inizia dal compimento del____________ anno di età;
-	- che agli atti di questo Comitato, il legale rappresentante della Associazione/Società _____________________________________________________________ risulta essere il Signor _________________________________________________;
-	 - di avere piena conoscenza dei criteri e delle modalità di concessione dei contributi di cui alla delibera della Giunta Regionale ______________________________ (Programma annuale degli interventi di promozione sportiva anno 2016);

_______________ lì ___/ ___/ ________		                ______ ______________________________________(*)  
                         Luogo                                     data 					    ( firma presidente del comitato regionale e/o legale rappresentante)
								                (*)Allegare copia del documento di identità