Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio
(Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________nato/a a ________________________ (Prov.______), il ___/___/_____ residente a ________________________________________________(Prov.______), Via/P.zza _________________________________________________________n. _____ Tel. _____________________ fax __________________ cell. _________________________ email _________________________________________
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
1.	di ricoprire la carica di legale rappresentante della Società/Associazione sportiva________________________ ____________________________ con sede legale nel comune di ___________________________________, (Prov._____), via/Piazza___________________________________________________________ n. ________. 
2.	che la società dal medesimo rappresentata è regolarmente iscritta all’Albo regionale delle società sportive al n°  _______ .
3.	che la richiesta di contributo regionale, formulata ai sensi dell’art. 23 della L.R. 05/2012, e della D.G.R. n° 429 del 14 aprile 2014, è finalizzata, al mantenimento dell’atleta ________________________________________ presso la società dal medesimo rappresentata;
4.	che l’atleta ______________________________________ pratica sport attivo in ambito regionale  da 5 anni;
5.	che l’atleta non professionista beneficiario del contributo è residente nel territorio regionale ed ha una età inferiore ai 18 anni;
6.	che lo stesso atleta risulta informato sui benefici previsti dalla L.R. 05/2012, art. 23 e della D.G.R. n° 429 del 14 aprile 2014 ed è a conoscenza dell’istanza inoltrata alla Regione;
7.	che il contributo regionale eventualmente concesso è per la quota del 50% a favore dell’atleta _______________________________________________ quale premialità  per i risultati ottenuti e per la parte restante quale premialità a favore della Società/Associazione; 
8.	di avere piena conoscenza dei criteri e delle modalità di concessione del contributo di che trattasi approvati con deliberazione della Giunta Regionale n° 429 del 14 aprile 2014 e pubblicati sul B.U.R. Marche .

_______________, li ____/____/________ 		____________________________________
(luogo)  			(data) 			(firma e timbro del legale rappresentante e/o presidente)