Dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio
(Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________nato/a a ________________________ (Prov.______), il ___/___/_____ residente a ________________________________________________(Prov.______), Via/P.zza _________________________________________________________n. _____ Tel. _____________________ fax __________________ cell. _________________________ email _________________________________________
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
1.	di ricoprire la carica di legale rappresentante della Società/Associazione sportiva________________________ ____________________________ con sede legale nel comune di ___________________________________, (Prov._____), via/Piazza___________________________________________________________ n. ________. 
2.	che la società/associazione dal medesimo rappresentata è regolarmente iscritta all’Albo regionale delle società sportive al n°  _______ .
3.	che la richiesta di contributo regionale, formulata ai sensi dell’art. 23 della L.R. 05/2012, e della D.G.R. n° 386 dell’ 8 Aprile 2019, è relativa alla partecipazione dell’atleta ______________________________________alla terza edizione dei Giochi Olimpici Giovanili  Estivi (Buenos Aires 2018);
4.	che lo stesso atleta risulta informato sui benefici previsti dalla L.R. 05/2012, art. 23 e della D.G.R. n° 386 dell’8 Aprile  2019 ed è a conoscenza dell’istanza inoltrata alla Regione;
5.	che la società/associazione dovrà destinare il contributo a favore del giovane talento a sostegno delle spese dalla stessa Società /ass.ne sostenute nel periodo compreso tra 1 gennaio/31 ottobre 2019 e direttamente collegate all’attività sportiva praticata dal giovane atleta, tenendo conto della tipologia di spese ammissibili come indicate dalla DGR 386/2019;
6.	di avere piena conoscenza dei criteri e delle modalità di concessione del contributo di che trattasi approvati con deliberazione della Giunta Regionale n° 386 dell’8 Aprile 2019 e pubblicati sul B.U.R. Marche .
Si allega alla presente il curriculum che riporti i dati completi dell’atleta e i risultati conseguiti alla terza edizione dei Giochi Olimpici Giovanili  Estivi (Buenos Aires 2018).

_______________, li ____/____/________ 		__________________________________
(luogo)  			(data)				(firma e timbro del legale rappresentante e/o presidente)