CURRICULUM DELL’ATLETA DA REDIGERSI SU CARTA INTESTATA DELL’ORGANISMO DICHIARANTE
 Il/la sottoscritto/a _____________________________, nato/a a _______________________________________ (Prov. ___), il _____/____/______ e residente a __________________________________________ (Prov. _____),  via / piazza ______________________________________ n. _______ in qualità di legale rappresentante/presidente della Associazione/Società sportiva _____________________________ con sede in __________________________ via / piazza ___________________________________ n.______ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del DPR n. 445 / 2000 per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni e altresì consapevole delle conseguenze previste dall’art. n. 75 del D.P.R. n. 445 / 2000.
Con riferimento all’istanza di contributo per la salvaguardia degli atleti di elevate doti tecnico-agonistiche inoltrata alla Regione Marche dalla Associazione/Società sportiva dal sottoscritto presieduta 
DICHIARA
che l’atleta non professionista ____________________________________________________________________________
______________________________________ codice fiscale _______________________________ nato/a a _________________ (Prov. ___), il ____/____/_______ telefono ________________________fax______________________ cell. _________________email ________________________________e residente a _________________________________ via/piazza ______________________________________________ n. _____ (Prov. ___), 
-	ha una età inferiore ai 18;
-	è residenti nel territorio regionale da almeno 5 anni; 
-	ha praticato sport attivo in ambito regionale per almeno 5 anni.
-	è tesserato presso questa società/associazione che presenta l’istanza di contributo dal ____/____/_________;
-	si è distinto/a in campo nazionale ed internazionale nella disciplina sportiva _________________________________
___________________________  e nel periodo luglio 2018/giugno 2019 ha ottenuto i sotto indicati risultati sportivi;
⁪□ A – Sport Individuali
- ⁪ □ partecipazione alle Olimpiadi o Paralimpiadi;
- ⁪ □ classificazione nei primi tre posti in campionati mondiali, europei o italiani;
- ⁪ □ partecipazione a gare, di campionato mondiale o europeo, con la nazionale maggiore;
⁪□ B – Sport di Squadra
- ⁪□ partecipazione alle Olimpiadi o Paralimpiadi;
- ⁪□ partecipazione a gare o raduni con la nazionale maggiore.

Da barrare la gara/e a cui si è preso parte:
SPORT INDIVIDUALI	
CAMPIONATO	RISULTATO	
⁪ Olimpiadi o Paralimpiadi	Partecipazione	
⁪ Campionato Mondiale 	Primo classificato	
⁪ Campionato Mondiale 	Secondo classificato	
⁪ Campionato Mondiale 	Terzo classificato	
⁪ Campionato Europeo 	Primo classificato	
⁪ Campionato Europeo 	Secondo classificato	
⁪ Campionato Europeo 	Terzo classificato	
⁪ Campionato Italiano 	Primo classificato	
⁪ Campionato Italiano 	Secondo classificato	
⁪ Campionato Italiano 	Terzo classificato	
⁪ Nazionale Maggiore	Presenze a gare ufficiali o raduni	
SPORT DI SQUADRA	
⁪ Olimpiadi o Paralimpiadi	Partecipazione	
⁪ Nazionale Maggiore	Presenze a gare ufficiali o raduni	

Da compilare, esclusivamente solo nei casi in cui l’atleta risulti minorenne.  (dati di uno dei genitori esercente la potestà genitoriale)
Nome e cognome	Codice Fiscale	Residenza	Indirizzo	

_________________lì____/____/_________ 		________________________________________
(Luogo) 		(data) 					(firma e timbro del presidente e/o legale rappresentante)