Allegato 1 - Comunicazione inizio attività e richiesta acconto
(Fac simile da presentarsi su carta intestata del soggetto proponente)

GIUNTA REGIONALE
PF PARI OPPORTUNITA’ , ADOZIONE E 			AFFIDAMENTO FAMILIARE
Via Tiziano, 44
60125 ANCONA 

Oggetto:    DPCM 24.7.2014  e DGR n.1407 del 22/12/2014 – Sostegno a progetti di rilievo ed interesse regionale: Casa di emergenza a valenza regionale per donne vittime di violenza – comunicazione riattivazione attività Casa di Emergenza e richiesta acconto 

Il/la sottoscritto/a:
cognome____________________ nome____________________ nato/a a ____________________ il____/____/_____  residente a_____________________prov.______via ____________________ 
N.  _______ CAP ____________domiciliato/a a ____________________________________ 
n. tel. ________________n. fax _________e-mail_____________ codice fiscale _________________

nella qualità di legale rappresentante del
COMUNE  DI   PESARO     PROV.:   PU     
CAP______________    VIA ___________________________________________________N.______
N. TEL. __________________ N. FAX____________E-MAIL _________________________________
P. IVA_______________________________ C.F.__________________________________________
PEC ______________________________________________________________________________

DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità1 ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, quanto segue:
-	Che in data __________________ la Casa di Emergenza a valenza regionale individuata dalla DGR 1407 del 22.12.2014 - Allegato A, ha ripreso le attività di accoglienza per donne vittime di violenza, avvalendosi per le attività di trasporto della _________________________________________________________________________

-	Che la gestione della Casa è affidata a: 
__________________________________________________________________________________________;

-	Che il soggetto gestore è iscritto nell’Albo/Registro regionale in qualità di ___________________________ (indicare natura giuridica)  o ai registri regionali delle Onlus presso l’Agenzia delle entrate ed ha nel proprio Statuto il tema del contrasto alla violenza di genere quale obiettivo prioritario coerentemente con quanto indicato con gli obiettivi della Convenzione di Istanbul (allegare Statuto), ovvero dimostra una consolidata e comprovata esperienza almeno quinquennale nella protezione e nel sostegno delle donne vittime di violenza;
-	Che il soggetto gestore non ha riportato condanne penali e non ha in corso procedimenti penali o    provvedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione;
-	che la Casa è munita dell’autorizzazione comunale prevista dalla LR n.20/2002 rilasciata in data_____________ , con riferimento ai requisiti strutturali organizzativi e professionali disciplinati dal relativo Regolamento regionale n.1/2004:
-	che il personale operante nella struttura è adeguatamente formato e utilizza una metodologia di accoglienza basata sulla relazione tra donne, secondo quanto disposto dall’art.5 bis commi 3 e 5 della legge n.119/2013 (allegare curricula del personale);
-	Il Referente del progetto per contatti e comunicazioni è __________________________________
Telefono___________Fax_________________e-mail___________________________________
	
Dichiara altresì di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di fornire liberatoria ai fini della pubblicità e trasparenza degli atti prevista dal D.lgs n.33/2013, fermo restando quanto previsto dall’art. 9 co.2 dell’Intesa del 27.11.2014 (La Casa deve garantire l’anonimato e la riservatezza).

Si impegna

-	ad assicurare il rispetto dei requisiti  previsti dall’Intesa Stato-Regioni del 27.11.2014 – Capo II (Case Rifugio), secondo quanto disposto al punto 5) della citata DGR n.1407/2014;
-	a fornire alla Regione Marche ogni informazione utile per finalità di monitoraggio, con particolare riferimento alle raccolte dati curate dall’Osservatorio Regionale Politiche Sociali ed ai rapporti e monitoraggi previsti dalla LR n.32/2008, dal  DPCM 24.07.2014 e dalla citata Intesa;
-	ad assicurare l’espletamento delle attività della Casa di emergenza a valenza regionale per un numero di mesi pari al periodo indicato nella DGR n.1407/2014 (tredici mesi); 
-	ad assicurare l’operatività della struttura per l’intero territorio regionale, in collaborazione con i Centri Antiviolenza delle Marche, gli Ambiti Territoriali Sociali e la rete dei soggetti pubblici e privati operanti per il contrasto alla violenza di genere;
-	a comunicare, alla Regione Marche P.F. Pari Opportunità, adozione e affidamento familiare eventuali variazioni e  ogni altro elemento utile;

chiede
l’acconto di € _______________ (Euro ____________________________), pari al 40% del contributo concesso con DDPF n. _____/PAO del ___________;

ALLEGA 
alla presente domanda i seguenti documenti che formano parte integrante e sostanziale della stessa:
•	copia dello Statuto e curriculum del soggetto gestore;
•	curricula del personale operante nella struttura;
•	scheda sintetica di progetto in pdf per le finalità di cui all’art.27 comma 1 lettera f) del  D.lgs n.33/2013  privo di dati sensibili;
•	copia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge 196/2006, i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, come previsto all’Art. 16 dell’avviso di cui dichiaro di aver preso conoscenza .  Si autorizza pertanto  il trattamento dei dati personali ai sensi del d. lgs. 196/03. 

_____________ lì __ /__/____                                                                        Il RICHIEDENTE
                          ________________________

Allegato 2 - SCHEDA DI RENDICONTAZIONE 
(Fac simile da presentarsi su carta intestata del soggetto proponente)

GIUNTA REGIONALE
PF PARI OPPORTUNITA’ , ADOZIONE E 			AFFIDAMENTO FAMILIARE
Via Tiziano, 44
60125 ANCONA 

Oggetto:  DPCM 24.7.2014  e DGR n.1407 del 22/12/2014 – Sostegno a progetti di rilievo ed interesse regionale: Casa di emergenza a valenza regionale per donne vittime di violenza –
INVIO RENDICONTAZIONE 
  
Al fine della rendicontazione del contributo di cui all’oggetto, il/la sottoscritto/a:

cognome____________________ nome____________________ nato/a a ___________________________ il____/____/_____  residente a_____________________prov.______via ___________________________ 
N.  _______ CAP ____________domiciliato/a a _________________________________________________
n. tel. ________________n. fax _________e-mail_____________ codice fiscale _______________________
nella qualità di legale rappresentante del Comune di Pesaro: 

COMUNE DI PESARO     PROV. PU
CAP______________VIA _________________________________________________N.______
N. TEL. __________________ N. FAX____________E-MAIL _____________________________
P. IVA_________________________________ C.F.____________________________________
PEC __________________________________________________________________________

DICHIARA quanto segue:
Denominazione progetto: Casa di Emergenza a valenza regionale sita nel Comune di Pesaro 

Periodo di attività : dal _________________________ al _______________________

RELAZIONE FINALE:

Relazione  sullo svolgimento del progetto e sui risultati  raggiunti:  indicare in maniera analitica le attività svolte, il numero di donne ospitate con o senza minori, ed i relativi periodi di permanenza, le attività svolte in collaborazione con i CAV provinciali e con gli altri soggetti della rete operante per il contrasto alla violenza di genere, ecc…

	

Rendicontazione entrate per la realizzazione del progetto

	Importo	
A) Quota a carico del soggetto richiedente 	€	
B) Eventuali altre fonti di finanziamento (specificare):	€	
C) CONTRIBUTO CONCESSO  DALLA REGIONE MARCHE ai sensi del DPCM 24.07.2014
D) CONTRIBUTO CONCESSO  DAGLI AMBITI TERRITORIALI SOCIALI	€                                                          €	
TOTALE 	€	

Rendicontazione spese sostenute per la realizzazione del progetto*:
(spese di personale,utenze,spese di trasporto,acquisto materiali, purchè strettamente e documentatamente connesse alle attività della Casa di Emergenza) 
Estremi del documento (tipo, data e numero)	Soggetto che ha rilasciato documento	Causale	Quietanza
 (n. e data)	Importo	

					

					

					

					

					

					
Totale spese				€ 	
* Non sono considerati ammissibili i costi relativi a voci non fiscalmente documentabili. Sono ritenute ammissibili le spese sostenute nel periodo di realizzazione del progetto. I documenti di spesa devono essere riferiti esclusivamente al progetto finanziato. Gli originali vengono conservati agli atti dal soggetto beneficiario. L’IVA è ammissibile solo se realmente e definitivamente non recuperata dal soggetto richiedente. L’IVA recuperata non è ammissibile.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
                                               (cognome)                                       (nome)
nato a_______________________________________________ (_____) il ___________________
                                        (luogo)                                                       (prov.)
residente a ________________________________________(______) in via______________n°_____
                                      (luogo)                                                  (prov.)                 (indirizzo)

in qualità di Rappresentante Legale del Comune di Pesaro: 

PROV._________CAP______________VIA ______________________________________N.______
N. TEL. __________________ N. FAX_______________E-MAIL ______________________________
P. IVA_______________________________ C.F.__________________________________________

Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e  76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, s.m.i e delle norme specifiche

DICHIARA

•	che l’IVA sulle fatture d’acquisto  rappresenta/non rappresenta  un costo e come tale
non viene / viene recuperata;

•	che il versamento della somma eventualmente assegnata dovrà essere effettuata sul conto di Tesoreria  come di seguito indicato: _______________________________________________
•	che, in qualità di Ente beneficiario di contributo da parte della Regione Marche, provvede a pubblicare ai sensi dell’art.38 della L.R. 44/2013, in modo chiaro ed inequivocabile, sul proprio sito, i costi sostenuti per tutti gli emolumenti dei propri dirigenti e dei dirigenti delle proprie aziende partecipate;  
•	che il progetto relativo alla Casa di Emergenza a valenza regionale è stato realizzato come da relazione allegata nel periodo dal _________ al ___________;

•	che le entrate e le spese dichiarate sono relative al progetto finanziato, sono regolarmente contabilizzate e documentate con giustificativi di spesa fiscalmente validi e debitamente quietanziati, conservati in originale presso: _______________________________;    

•	dichiara altresì di non aver richiesto e di impegnarsi a non richiedere successivamente altri contributi che, in concorso con quelli già ottenuti e/o richiesti, eccedano il totale delle spese ammissibili relative al progetto.

•	dichiara che la propria struttura è conforme ai requisiti di cui al DPCM 24.07.2014 (Art. 3 co.4), formalizzati dall’Intesa Stato-Regioni del 27.11.2014, per quanto modificativi e/o integrativi di quelli previsti dalla LR n.20/2002 e del successivo Regolamento regionale n.1/2004
      
ALLEGA:

-	Copia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
	
Dichiaro di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della Legge 196/2006, i dati personali da me forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

____________________________________________________
(luogo e data)

Il/la dichiarante _______________________________________
(firma per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio regionale competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta o pec.

  Osservatorio
         Regionale
                                                             						            Agenzia Regionale Sanitaria     Politiche
 		                       Sociali

Rilevazione sull’attività della Casa di Accoglienza per Donne (o Casa Rifugio), anche con figli, vittime di violenza  (L.R. 20/02) 

Codice ORPS:	___________
Denominazione:	________________________________________________________________________
Comune:		____________________________________
Posti letto autorizzati: ___________	Posti letto attivi: ___________
Responsabile:	____________________________________
Recapiti:		________________________________________________________________________
Organigramma del personale: 
- coordinamento del servizio - ore garantite alla settimana: ___________
- assistenza educativa - ore garantite alla settimana: ___________

Prestazioni offerte:
		Orientamento - specificare: ____________________________________
	 	Consulenza legale - specificare: ____________________________________
	 	Assistenza educativa - specificare: ____________________________________
	 	Alfabetizzazione - specificare: ____________________________________
	 	Attività di supporto - specificare: ____________________________________
	 	Socializzazione - specificare: ____________________________________
	 	Interazione con risorse del territorio - specificare: _________________________________
	 	Altro - specificare: ____________________________________
Accoglienze nel _____
		Donne maltrattate - n. ____ - giorni complessivi n. _________ 
	 	Figli di donne maltrattate - n ____ - giorni complessivi n. _________
	 	Vittime della “tratta” - n ____ - giorni complessivi n. _________
	 	Altro - specificare: _________________________ - n ____ - giorni complessivi n. _________

Convenzioni/contributi con Enti pubblici:
	 SI 		 NO
Se sì:
	 Comune 
	 Azienda Sanitaria Unica Regionale
	 Altro (provincie, ministeri...) specificare: ____________________________________

È prevista una “retta” giornaliera per la permanenza?
	 SI 		 NO
Se sì, a quanto ammonta?: ___________
Fonti di finanziamento:
	 Contributi pubblici
	 Contributi da privati
	 Quota di partecipazione delle persone accolte
	 Forme di autofinanziamento 
	 Altro specificare: ____________________________________

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