Allegato “A.1” MODULO DOMANDA
(Fac simile da presentarsi su carta intestata dell’Ente Locale capofila proponente)

RACCOMANDATA o PEC

Alla Regione Marche
Giunta Regionale
Servizio Politiche Sociali e sport
P.F. Pari opportunità, adozione e affidamento familiare 

Via Gentile da Fabriano
60125 Ancona

OGGETTO: “Avviso pubblico per la presentazione di progetti da parte di enti pubblici associati per la gestione dei Centri Antiviolenza – periodo 1 gennaio 2015/ 31 dicembre  2015: Richiesta del contributo ai sensi dell’art.12 della LR 11.11.2008, n.32 e del DPCM 24.07.2014 di cui alla legge 15.10.2013, n.119.

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………………………
in qualità di Ente Locale/Soggetto pubblico capofila…………………………………………………………. 
Sede legale…………………………………………………………………………………………………………
codice  fiscale……………………………………………………………………………………………………
in rappresentanza di n……       Comuni/Ambito/i territoriale/i sociale/i di: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
come da relativa sottoscrizione (o altro atto formale o in corso di formalizzazione alla data di pubblicazione dell’Avviso) in data ......................................…………………………………………………
che complessivamente presentano n…………………… abitanti residenti al 31.12.2013 (dati ISTAT) 

CHIEDE

di usufruire del contributo ai sensi della LR n.32/2008 e del DPCM 24.07.2014 (periodo 01.01.2015 -31.12.2015) per la gestione nell’ambito territoriale provinciale di …………………….del Centro Antiviolenza denominato…………………………………………………………..
Sede…………………………………………………………………………………………………………………
Cap…………Comune………………………..Provincia………………………………………………………

Costo complessivo del progetto  €.…………………………………………………………….
Di cui spese di gestione e per la funzionalità operativa del Centro € ………………………………………

Cofinanziamento dei soggetti beneficiari (pari almeno al 30 % delle spese di gestione): €…………………
Contributo richiesto  €.………………………………………………………………………
Di cui risorse regionali € ……………… e risorse statali €……………………
Eventuali altre entrate € ……………………………..

DICHIARA

altresì, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali cui potrebbe andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione di atti falsi, con particolare riferimento a quanto disposto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 e s.m.:
•	di aver preso visione di tutte le modalità di accesso al contributo e di accettare incondizionatamente tale procedura ed i relativi adempimenti;
•	di garantire, in caso di ammissione al contributo, il cofinanziamento  pari al ……% delle spese di gestione necessarie a garantire la funzionalità operativa del Centro, come di seguito ripartito : 
-	soggetti pubblici (Comuni ed eventuali altri soggetti/organismi pubblici che 	compartecipano al progetto e la relativa quota di cofinanziamento): 	euro………………;
-	(eventuali) soggetti privati (indicare l’importo delle risorse finanziarie di 	compartecipazione): euro ………….
•	che per la gestione del Centro ci si avvale (o si intende avvalersi) di soggetti privati qualificati aventi i requisiti previsti dai punti 3.4. e 3.5 dell’Avviso cui è stato affidato (o si intende affidare) la gestione del servizio utilizzando la seguente modalità (specificare con riferimento al punto 3.3 dell’Avviso): ……………………………………….. 
•	che gli stessi si impegnano a rispettare i requisiti di cui ai punti 3.6. e 3.7 dell’Avviso, come previsto dal punto 5 della DGR 1233/2014;
•	che il luogo individuato per l’ubicazione del Centro è idoneo allo svolgimento delle funzioni previste dalla LR n.32/2008 sotto il profilo strutturale; igienico-sanitario; impiantistico; funzionale;
•	di non aver beneficiato di contributi per sostenere le medesime voci previste dal progetto da parte di altri soggetti pubblici o privati;
•	che per il progetto sopra descritto (barrare la casella che interessa)
□ non è stata presentata altra richiesta di contributo alla Regione Marche;
□ è stata inoltrata rinuncia a richiesta di contributo già presentata ai sensi di altra legge regionale per sostenere le medesime voci previste dal progetto;
•	di acconsentire al trattamento dei dati personali per i soli fini istituzionali nei limiti stabiliti dal D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”;
•	di impegnarsi, in caso di concessione del contributo, ad evidenziare il ruolo della Regione Marche in tutte le iniziative di comunicazione pubblica delle attività realizzate nell’ambito del progetto finanziato. 

Si allega alla presente:
□ copia della proposta progettuale (Scheda Progetto redatta secondo Allegato A.2) in versione cartacea ed in versione sintetica in pdf da pubblicare per le finalità di cui al D. lgs n.33/2013 (priva di dati sensibili).

In fede
Il legale rappresentante o suo delegato............................................................................................
(timbro e firma)

Il referente per la Regione Marche………………(nome e cognome)………………(recapiti telefonici)
…………………..(indirizzo mail) ………………………(PEC).

(luogo e data) ………………………………………………………………………………………………………………….

N.B. L’istanza viene sottoscritta ai sensi del D.P.R. 445/2000: gli enti devono produrre copia non autenticata del documento di identità del firmatario ovvero seguire le altre modalità previste dall’art. 38 del D.P.R.  medesimo

Allegato “A.2” MODULO SCHEDA PROGETTO

DESCRIZIONE SINTETICA DEL PROGETTO  
(obiettivi, risultati attesi, con particolare riferimento alla tipologia dei servizi offerti dal Centro Antiviolenza; ai tempi di apertura; alle modalità di erogazione dei servizi stessi; ai requisiti di professionalità dei soggetti privati coinvolti (o da coinvolgere) nel progetto, insieme a qualsiasi informazione ritenuta utile ad una completa e corretta valutazione della proposta, corredata anche da eventuali elaborati grafici e/o documentazione in formato max. A4)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
costi previsti (con elenco delle principali voci di spesa stimati) 
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Costo complessivo del progetto  €.…………………………………………………………….

•	Di cui spese di gestione e per la funzionalità operativa del Centro € …………….…. articolate in:
- spese relative alle risorse umane (personale operante nel Centro, consulenze, collaborazioni, comprese quelle del personale degli enti locali per attività strettamente connesse alla funzionalità operativa del Centro) € …………………….;
- spese relative a forniture di servizi € …………………………………..;
- acquisto materiali € …………………………..

•	Altre spese (specificare) € ………….

Cofinanziamento dei soggetti beneficiari (pari almeno al 30 % delle spese di gestione): €…………….

Contributo richiesto  €.………………………………………………………………………
Di cui risorse regionali € ……………… e risorse statali €……………………
Eventuali altre entrate € ……………………………..

SOGGETTI PUBBLICI COFINANZIANTI AI SENSI ART.6 LR N.32/2008 in misura complessiva non inferiore al 30% delle spese di gestione (in alternativa allegare atto/i di impegno formale)

Soggetto ………………………………………………….Importo………………
Soggetto…………………………………………………..Importo………………
Soggetto ………………………………………………….Importo………………

EVENTUALI SOGGETTI PRIVATI COFINANZIANTI

Denominazione sponsor ………………………………………………………………………………………………………
Ammontare del cofinanziamento ………………………………………………………………………………..

In fede
Il legale rappresentante o suo delegato..................................................................................  (timbro e firma)

(luogo e data) .............................................................................................................................................................

N.B. Le istanze vengono sottoscritte ai sensi del D.P.R. 445/2000: gli enti devono produrre copia non autenticata del documento di identità del firmatario ovvero seguire le altre modalità previste dall’art. 38 del D.P.R.  medesimo.

Allegato “A.3” MODULO SCHEDA DI RENDICONTAZIONE

(Fac simile da presentarsi su carta intestata del soggetto proponente)

Titolo del progetto: Gestione nell’ambito territoriale provinciale di …………………….del Centro Antiviolenza denominato…………………………………………………………sito …………………..

Contributo regionale assegnato con decreto n.. …………………….………….del …………………………
A favore di.………………………………………………………………………………………………………..

Ripartizione delle spese da rendicontare (come da atto di approvazione dell’organo competente n. ………..del………) : 

Costo complessivo del progetto  €.…………………………:
•	Di cui spese di gestione e per la funzionalità operativa del Centro € …………….…. articolate in:
- spese relative alle risorse umane (personale operante nel Centro, consulenze, collaborazioni, comprese quelle del personale degli enti locali per attività strettamente connesse alla funzionalità operativa del Centro) € …………………….;
- spese relative a forniture di servizi € …………………………………..;
- acquisto materiali € …………………………..

•	Eventuali altre spese (specificare) € ………….

Cofinanziamento dei soggetti beneficiari (pari almeno al 30 % delle spese di gestione): €…………………
Contributo richiesto  €.………………………………………………………………………
Di cui risorse regionali € ……………… e risorse statali €……………………
Eventuali altre entrate € ……………………………..

Ai fini della liquidazione del saldo (40%) del contributo di €. ………………….assegnato con decreto n. ……… del………………. il/la sottoscritto/a…………………………………….nato/a……………………….il………………e residente a………………………………, nella qualità di legale rappresentante dell’ente capofila …………………………………….

DICHIARA

1.	che tutti i dati dei documenti contabili sottoelencati e allegati in copia riguardanti l’intervento finanziato, corrispondono al vero in ogni loro parte e restano a disposizione degli uffici regionali per ogni eventuale verifica;
2.	che tale documentazione non sarà utilizzata come rendicontazione di altri interventi sostenuti da altri finanziamenti regionali, statali, o comunitari;
3.	di essere consapevole delle sanzioni penali cui potrebbe andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione di atti falsi, con particolare riferimento a quanto disposto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 e s.m.

In fede
Il legale rappresentante o suo delegato..............................................................................................(timbro e firma)

(luogo e data) .............................................................................................................................................................

N.B. Le istanze vengono sottoscritte ai sensi del D.P.R. 445/2000: gli enti devono produrre copia non autenticata del documento di identità del firmatario ovvero seguire le altre modalità previste dall’art. 38 del D.P.R.  medesimo.

Rendicontazione spese complessive sostenute*:

Tipo documento di spesa	Soggetto che ha rilasciato documento	Estremi del documento	Causale	Estremi atto di liquidazione	Importo	Spese di gestione (SI/NO)	Quota Contributo risorse regionali	Quota Contributo risorse statali	Quota Cofinanziamento 	Quota eventuali altre entrate	

											

Totale spese complessive sostenute € ……………………………………………. di cui	Totale € 	Totale € 	Totale € 	Totale € 	

* I documenti di spesa devono essere intestati al soggetto beneficiario del contributo regionale, risultare attinenti all’iniziativa oggetto del contributo ed essere allegati in copia conforme all’originale. Gli stessi vengono conservati agli atti dal soggetto beneficiario. 

Relazione sintetica sulle attività svolte nel periodo di durata del progetto:
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