ALLEGATO 2

1)	Modello per la RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO DI NIDO DOMICILIARE di cui alla D.G.R. n. 1038/2012, Allegati B e  D

Al COMUNE di _____________________________
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________ (_____) il _____________________________ residente  nel Comune di _____________________________________________________(_______) 
In Via/Piazza _______________________________________________________________________
Codice fiscale __________________________ Partita IVA __________________________________
in qualità di Operatore di Nido domiciliare,  
                                                                      CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento del servizio di “Nido domiciliare”.  
Al nido domiciliare verrà attribuita la denominazione di ______________________________________________________________________  (facoltativa) 

A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 47 D.P.R. 445/2000) 
                                                                    DICHIARA
-	di avere la disponibilità                □  in quanto proprietario                             □  ad altro titolo 
 	di un immobile conforme alle norme vigenti in materia di civile abitazione, in particolare alla normativa concernente gli impianti elettrici, gli impianti di riscaldamento, nonché le norme tecniche atte a garantire la sicurezza fisica, ambientale e l’igiene dei bambini,
-	che l’immobile di cui sopra è sito in via/piazza ___________________________________________ n.____________ ed è composto da n. ________ vani  per complessivi mq. ___________; 
-	che l’immobile è provvisto  di due locali di cui uno da dedicare alle attività ludico-ricreative ed uno da destinare al riposo dei bambini e che tali spazi garantiscono una superficie di almeno mq 5 per ciascun bambino accolto;  
-	che la capacità ricettiva massima del servizio e di n.________ bambini; 
-	che è provvisto di un locale cucina per la preparazione dei pasti, di un bagno attrezzato con vasca/doccia, vaso e lavabo dotati di ogni accorgimento per consentirne l’uso da parte dei bambini e per evitare situazioni di pericolo, nonché di uno spazio dedicato alla custodia  degli effetti personali dei bambini ospitati;
-	che il locale è/non è dotato di uno spazio esterno per l’attività all’aperto, delimitato con recinzione idonea a garantire la sicurezza dei bambini;
DICHIARA INOLTRE 
-	di essere iscritto all’elenco degli Operatori di nidi domiciliari della Provincia di ____________________________________ al n. __________ dal ____________________;  

Data________________________________        Firma__________________________________ 
(allegare copia semplice del documento d’identità in corso di validità)