Documento 3 - Richiesta Autorizzazione Tecnico Abilitato

Marca da
bollo del valore corrente

Alla Regione Marche
Sevizio Ambiente e Agricoltura 
Via Tiziano 44
60125 ANCONA

Richiesta di iscrizione nella banca dati regionale dei tecnici abilitati ad operare per il servizio di controllo funzionale e regolazione delle attrezzature per la distribuzione dei prodotti fitosanitari

Il sottoscritto__________________________________ nato a_______________________ il____________, 

Cod. Fiscale: _________________________________ Partita IVA: ________________________________

Residente a _______________________  (_____) CAP___________ via_______________________,_____ 

Telefono: _______________________cell ________________________ Fax  ________________________

 e-mail _________________________ pec: ___________________________

chiede

di essere iscritto nella banca dati regionale dei tecnici abilitati ad operare per il servizio di controllo funzionale e regolazione delle attrezzature per la distribuzione dei prodotti fitosanitari ai sensi delle disposizioni emanate con Delibera della Giunta Regionale n. 1187 del 02/08/2013 e DDPF  n. 282/CSI del 24/07/2014 relative al “Disposizioni procedurali di riferimento per l’attivazione del servizio per il controllo funzionale/taratura delle macchine per la distribuzione dei Prodotti Fitosanitari e la verifica periodica di tale attività”.

A tal fine dichiara di aver frequentato un corso ai sensi del D.Lgs. 14/08/2012  n. 150  e del D.M. 22/01/2014 di Adozione del Piano di Azione Nazionale (PAN) presso …………………………….. via …………………………..……… con esito finale positivo e di aver effettuato un tirocinio sul centro prova autorizzato ………………………………..…………..  di ……………………………………..…………….. indirizzo ………………………………………………….. , du un numero minimo di due irroratrici per colture erbacee e due irroratrici per colture arboree.

Si impegna a:

-	Rispettare la metodologia per il controllo funzionale e la regolazione delle attrezzature approvata dalla Regione; 
-	Effettuare i controlli delle attrezzature delle aziende richiedenti senza alcuna discriminazione;
-	Inserire tramite l’apposito supporto informatico messo a disposizione dalla Regione i dati relativi alle verifiche effettuate e a trasmetterli agli Enti competenti con le periodicità e secondo le modalità stabilite dalla Regione; 
-	Comunicare entro i tempi stabiliti dalla Regione Marche: le aziende, le date, gli orari presunti ed il luogo ove si effettueranno i controlli funzionali delle macchine irroratrici, pena il non riconoscimento del controllo effettuato e l’eventuale sanzione/sospensione del servizio del centro prova stesso; 
-	Impegnarsi a frequentare seminari e/o giornate di approfondimento o aggiornamento;
-	Rispettare le ulteriori prescrizioni stabilite dalla struttura competente;
-	Conservare per tutto il periodo di validità dell’autorizzazione e ad esibirla in caso di controlli legati all'applicazione di normative che prevedono l'obbligo di controllo e taratura delle irroratrici;
-	Effettuare, corsi di aggiornamento previsti dalla regione, pena la revoca/sospensione dell’autorizzazione stessa;

Dichiara inoltre 
- di essere a conoscenza che in caso di mancato rispetto delle condizioni sopra indicate, l’autorizzazione ad effettuare controllo funzionali e regolazioni delle attrezzature per la distribuzione dei prodotti fitosanitari può essere sospesa o revocata;
- che i dati indicati nella presente domanda corrispondono a verità;
- di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia così come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e che ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 il dichiarante decade dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si allega:
1)	………………………………………….
2)	………………………………………….
3)	………………………………………….

Firma del legale rappresentante
(apporre la firma in presenza del funzionario incaricato di ricevere la domanda oppure allegare fotocopia della carta d’identità)

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Luogo e data _________________________

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Nota:
L’istanza dovrà essere accompagnata da una seconda Marca da bollo del valore corrente, da affiggere  nel documento autorizzativo finale.